Pendaftaran Pasien Baru lightCLINIC

Klinik Tujuan *

Nama Lengkap (Sesuai KTP) *Maksimal 30 karakter

Tanggal Lahir *

No. HP (Whatsapp) *Gunakan no. handphone yang digunakan untuk Whatsapp

Alamat Email *

Jenis Kelamin *Laki-lakiPerempuan

Tanggal Appointment *

Jam Appointment *

Jam Operasional : 10.00 - 22.00 WIB. Last Appointment : 20.30 - Tanggal dan jam appointment masih bisa berubah sesuai dengan waktu yang tersedia.

Sumber Informasi *

Apakah Anda pernah atau sedang dalam keadaan dibawah ini.

Memiliki penyakit gangguan pembekuan darah dan atau memakai obat antikoagulan ? *YaTidak

Memiliki implant metal atau elektrik seperti pacemaker, plat sendi, dll dalam tubuh Anda ? *YaTidak

Memiliki gangguan kulit pada area yang akan diterapi seperti kemerahan, eksema, luka bakar, keloid, herpes aktif dll ? *YaTidak

Sedang menjalani terapi kanker atau dalam fase remisi kanker ? *YaTidak

Sedang menjalani terapi steroid jangka panjang atau memiliki riwayat autoimmune seperti Lupus, Sjorgen Syndrome, Multiple Sclerosis, Guillen-Barre dll ? *YaTidak

Sedang dalam masa pemulihan setelah operasi besar ? *YaTidak

Memiliki riwayat epilepsi ? *YaTidak

Memiliki riwayat penyakit infeksi Hepatitis B atau Hepatitis C atau HIV ? *YaTidak

Sedang mendapatkan perawatan gagal hati atau gagal ginjal ? *YaTidak

Memiliki gangguan jantung seperti gagal jantung, aritmia dan riwayat kateterisasi ? *YaTidak

Sedang mendapatkan treatment insulin untuk diabetes ? *YaTidak

Berusia lebih dari 60 tahun ? *YaTidak

Berusia kurang dari 17 tahun ? *YaTidak

Sedang hamil ? *YaTidak

Note:

Abaikan form ini jika Anda tidak tertarik melakukan tindakan invasif dan bisa langsung klik Daftar.

1. Pilih area yang Anda inginkan untuk dilakukan tindakan invasif:

WajahPipiDouble Chin

2. Apakah Anda pernah melakukan sedot lemak dan atau transplantasi lemak? Jika pernah, di area mana dan tahun berapa ?

Sedot LemakBelum pernahYa, pernah

Area

Tahun

Transplantasi LemakBelum pernahYa, pernah

Area

Tahun

3. Apakah Anda sedang mengkonsumsi obat-obatan untuk mood stabilator, anti depresan, anti kecemasan, anti psikotik, anti nyeri berkepanjangan dan lain sejenisnya ? Jika Ya, mohon dijelaskan.